Геморрагический шок причины, степени тяжести, лечение

Геморрагический шок

Геморрагический шок  причины, степени тяжести, лечение

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здорового человека кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК.

При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания.

В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные.

Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

  • I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., гемоглобин 90г / л, центральное венозное давление в норме.
  • II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, гемоглобин 80г / л и ниже.
  • III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
  • IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

  • Быстрая и надежная остановка кровотечения.
  • Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокорректоров, глюкокортикоидов и др..;
  • Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
  • Лечение синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
  • Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическая защита мозга;
  • Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
  • Поддержание деятельности сердца, печени;

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения геморрагического шока. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. При II степени тяжести геморрагический шок является абсолютным показанием к оперативной остановке кровотечения.

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 2:1.

 В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромасса, нативная или свежезамороженная плазма (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин.

При гипотензивном синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизона или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД.

Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов.

Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальную терапию, анаболики (неробол, ретаболил), эссенциале.

Летальность при геморрагическом шоке зависит от времени устранения кровотечения, объема кровопотери и проведения мероприятий интенсивной терапии. В настоящее время она составляет около 15% от всех случаев.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Источник: https://angioclinic.ru/info/statyi/statyi_14.html

Геморрагический шок: причины, осложнения и последствия, неотложная помощь

Геморрагический шок  причины, степени тяжести, лечение

В медицинской терминологии понятием «шок» обозначается критический уровень микроциркуляции в человеческом организме, при котором сосудистая емкость в целом не соответствует количеству циркулирующей крови.

В числе причин такого состояния может быть острая потеря крови – одномоментный внезапный ее выход за пределы русла сосуда. Подобный шок, появляющийся из-за патологической кровопотери острого характера свыше 1-1,5 % от массы тела, называется геморрагическим или гиповолемическим.

Полиорганная недостаточность и уменьшение снабжения кровью органов, сопровождающие такое состояние, проявляются клинически в виде тахикардии, снижения артериального давления, а также бледностью слизистых и эпидермального покрова.

Причины

Причины возникновения геморрагического шока при острой потере подразделяются на три главные группы кровотечений:

  • посттравматические;
  • спонтанные;
  • послеоперационные.

Часто названное состояние случается в акушерстве, выступая одной из основных причин смерти женщины. К нему, как правило, приводят:

  • предлежание плаценты или досрочная ее отслойка;
  • кровотечения после родов;
  • маточная атония и гипотония;
  • акушерские травмы половых путей и матки;
  • внематочная беременность;
  • гибель плода внутри утробы;
  • сосудистая эмболия околоплодными водами.

Дополнительные факторы

Помимо этого, геморрагический шок могут вызывать онкологические заболевания и процессы сепсиса, провоцирующие обширный тканевый некроз и эрозию сосудистой стенки.

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

Немаловажное значение в появлении описываемой патологии имеет скорость потери крови.

Если кровотечение медленное, то подключаются компенсационные механизмы, в связи с чем нарушения гемодинамики проявляются постепенно и не приводят к значительным последствиям.

А при быстрой потере крови (даже если объем ее меньше) это приводит к серьезным гемодинамическим дефектам, которые заканчиваются геморрагическим шоком.

Симптомы

Для диагностирования геморрагического шока основываются на оценке главных клинических признаков:

  • на состоянии сознания пациента;
  • цвете видимых покровов кожи и слизистых;
  • частоте дыхания;
  • величине и состоянии пульса;
  • уровне венозного и систолического давления;
  • количестве диуреза, то есть объеме выделяемой урины.

Несмотря на значительность оценки показателей, крайне недальновидно и опасно полагаться только на субъективные ощущения больного.

Клинически значимые признаки появляются преимущественно уже в некомпенсированной, второй стадии геморрагического шока в акушерстве, и самым существенным среди них является систематическое снижение величины артериального давления, которое свидетельствует об истощении компенсационных механизмов организма пациента.

Определение степени кровопотери

Чтобы эффективно и адекватно провести терапию при геморрагическом шоке, очень важно своевременно и точно установить степень потери крови. Среди классификаций, существующих в настоящее время, самое большое применение на практике получила такая:

  1. Легкая степень (кровопотеря от 10 до 20 % объема крови), которая не превышает одного литра.
  2. Степень средняя (потеря крови от 20 до 30 %) – до полутора литров.
  3. Степень тяжелая (кровопотеря около сорока процентов), достигающая двух литров.
  4. Массивная или крайне тяжелая потеря крови – теряется более 40 % объема крови, то есть свыше двух литров.

В некоторых случаях при интенсивной потере крови развиваются необратимые дефекты гомеостаза, которые не корректируются даже моментальным пополнением кровяного объема.

Разновидности потери крови

Как классифицируются кровотечения при геморрагическом шоке? Медики считают, что способными привести к летальному исходу являются следующие разновидности потери крови:

  • Потеря на протяжении суток 100 % ее общего количества.
  • Потеря на протяжении трех часов 50 %.
  • Моментальная потеря 25 %.
  • Форсированная кровопотеря со скоростью до 150 мл за минуту.

Проведение оценки

Чтобы установить степень тяжести геморрагического шока и кровопотери, применяется комплексная оценка гемодинамических, параклинических и клинических показателей. Серьезное значение имеет вычисление шокового индекса Альговера, который определяется как частное в результате деления частоты сокращений сердца на показатель систолического давления.

Шоковый индекс в норме составляет меньше одного. В зависимости от тяжести шока и уровня кровопотери, это может быть индекс в пределах:

  • 1-1,1 – соответствует легкой степени;
  • 1,5 – степень средняя;
  • 2 – тяжелая;
  • 2,5 – крайне тяжелая.

Помимо индекса Альговера, вычислить объем утраченной крови можно посредством измерения центрального венозного и артериального давления, мониторирования почасового и минутного диуреза, содержания гемоглобина в крови, а также выяснения пропорции с величиной гематокрита, то есть удельной массы эритроцитов в общем кровяном объеме.

На легкую степень потери крови указывают следующие симптомы:

  1. Частота сокращений сердца ниже ста ударов в течение минуты.
  2. Сухость, бледность и пониженная температура покровов кожи.
  3. Значение гематокрита в пределах 38-32 %.
  4. Центральное давление в вене – от трех до шести миллиметров водного столба, показатель диуреза свыше тридцати миллилитров.

Средняя степень потери крови проявляется еще более выраженными признаками:

  1. Учащение сокращений сердца до 120 ударов в течение минуты.
  2. Беспокойство и возбуждение, появление у больного пациента холодного пота.
  3. Снижение ЦВД до трех-четырех сантиметров водного столба.
  4. Уменьшение гематокрита в пределах 22-30 %.
  5. Диурез ниже тридцати миллилитров.

Тяжелая степень потери крови характеризуется следующим образом:

  1. Тахикардией свыше 120 ударов в течение минуты.
  2. Снижение артериального давления менее 70 миллиметров ртутного столба, венозного – ниже трех миллиметров водного столба.
  3. Проявляющаяся кожная бледность, которая сопровождается липким потом, отсутствие мочи (анурия).
  4. Снижение гематокрита менее 22 %, а гемоглобина – ниже 70 граммов на литр.

Рассмотрим стадии геморрагического шока в акушерстве.

Степени тяжести

Степень проявления клинической картины данного состояния определяется количеством потери крови и распределяется в зависимости от этого так:

  • первая (легкая);
  • вторая (средняя);
  • третья (тяжелая);
  • четвертая (крайне тяжелая).

У пациента, имеющего первую степень геморрагического шока, кровяные потери составляют не больше 15 % от объема в целом. На этой стадии пациенты контактны, сознание их сохраняется. Бледность слизистых и кожи сопровождается более частым пульсом (достигает 100 ударов), невысокой артериальной гипотонией и олигурией, то есть уменьшением количества производимой урины.

Признаками шока второй степени являются, помимо перечисленных, высокое потоотделение, беспокойство, акроцианоз, то есть синюшность пальцев и губ. Происходит учащение пульса до 120 ударов, дыхание имеет частоту до 20 в течение минуты, артериальное давление снижается, олигурия нарастает. Недостаток количества ЦК увеличивается до 30 %.

При третьей степени геморрагического шока потеря крови достигает сорока процентов. Пациенты находятся в спутанном сознании, сильно выражены мраморность и бледность кожи, частота пульса более 130. У больных в таком состоянии наблюдаются олигурия и одышка (до тридцати дыхательных движений в минуту), артериальное систолическое давление имеет показатели менее 60 миллиметров ртутного столба.

Для четвертой стадии геморрагического шока характерен недостаток количества ЦК свыше 40 %, а также подавление важных для жизни функций: нет сознания, пульса и венозного давления. Кроме того, у пациентов наблюдаются поверхностное дыхание, анурия и арефлексия.

Механизмы, влияющие на тяжесть шока

Патологические процессы при развитии у человека геморрагического шока основываются на внезапном уменьшении объема крови, которая циркулирует по сосудам. Снижение порций крови, выбрасываемых сердцем, рефлекторно вызывает сосудистый спазм в разных органах, в том числе и в таких важных для жизни, как головной мозг, легкие и сердце.

Разжижение крови (гемодилюция), которое возникает из-за перехода жидкости в русло сосуда из тканей, вносит изменения в реологические кровяные свойства (эритроцитное слипание) и вызывает устойчивый спазм артериол, становящийся причиной необратимых дефектов микроциркуляции в органах и тканях.

Катастрофические изменения микроциркуляторных процессов, которые наступают после кризиса макроциркуляции, имеют необратимый характер, опасный для жизни пациента.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

цель неотложных манипуляций – это нахождение источника потери крови и его ликвидация, в связи с чем часто требуется хирургическое вмешательство. Чтобы остановить кровотечение на время, используют повязку, жгут либо эндоскопический гемостаз. Следующим этапом, устраняющим шок и спасающим жизнь пациента, становится немедленное восполнение количества циркулирующей крови.

Помощь при геморрагическом шоке должна быть незамедлительной.

Скорость инфузии

Скорость инфузии внутрь вены растворов при этом должна быть выше скорости потери крови как минимум на 20 %. Чтобы определить ее, применяют такие показатели, как ЧСС, ЦВД и АД. К ургентным мероприятиям относится и катетеризация больших сосудов, обеспечивающая надежный доступ к руслу крови и требуемую скорость производимых влияний.

При терминальной стадии используют инфузии внутрь артерии. Важными неотложными мероприятиями также являются: искусственная легочная вентиляция, вдыхание кислорода с помощью маски, уход за пациентом (согревание), правильное обезболивание.

Лечение геморрагического шока

После остановки кровотечения и венозной катетеризации интенсивное лечение имеет следующие цели:

  1. Устранение гиповолемии, а также восполнение количества ЦК.
  2. Обеспечение правильного сердечного выброса и микроциркуляции.
  3. Дезинтоксикация.
  4. Восстановление прежних показателей кислородотранспортной кровяной способности и осмолярности.
  5. Профилактика агрегации эритроцитов (ДВС-синдрома).
  6. Приведение в норму и поддержание диуреза.

Чтобы достичь их, преимущество в инфузионном лечении отдают:

  • растворам ГЭК (в сутки до полутора литров) и приведению в норму онкотического кровяного давления;
  • кристаллоидным внутривенным растворам в количестве до двух литров, пока не нормализуется АД;
  • коллоидным растворам (декстраны и желатины) в соотношении 1:1 к инфузионному объему в целом;
  • эритроцитарной маске и иным заменителям крови с наблюдением ЦВД до степени гематокрита в пределах 32-30 %;
  • применению крови донора;
  • максимальным дозам глюкокортикостероидов.

Важное значение в лечении отводится препаратам, расширяющим сосуды и необходимым для ликвидации сосудистого спазма («Эуфиллин», «Папаверин»), профилактике реперфузионного синдрома, для чего применяются ощелачивающие растворы, ГОМК, антигистаминные средства, антиоксиданты, ингибиторы протеолиза и трентал.

Рекомендации при геморрагическом шоке должны строго соблюдаться.

Осложнения

При декомпенсированной форме шока может проявиться синдром реперфузии, ДВС-синдром, асистолия, кома, ишемия миокарда, желудочковая фибрилляция. Через несколько лет способны развиться эндокринные заболевания и хронические патологии внутренних органов, приводящие к инвалидизации.

Источник: https://FB.ru/article/27872/uu-gemorragicheskiy-shok-prichinyi-oslojneniya-i-posledstviya-neotlojnaya-pomosch

Геморрагический шок — причины, классификация, методы лечения

Геморрагический шок  причины, степени тяжести, лечение

Термином «шок» в медицинской терминологии обозначают критическое состояние микроциркуляции в организме, при котором общая емкость сосудов не соответствует объему циркулирующей крови.

Одной из причин шока может служить острая кровопотеря — внезапный одномоментный выход крови за пределы сосудистого русла.

Такой шок, возникающий вследствие острой патологической потери крови более 1% -1,5% от веса тела, называют гиповолемическим, или геморрагическим.

Сопровождающие его снижение кровоснабжения органов и полиорганная недостаточность клинически проявляются тахикардией, падением артериального давления и бледностью кожного покрова и слизистых оболочек.

Как определяется степень кровопотери?

Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:

  • легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
  • средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
  • тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
  • крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

  • потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
  • потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
  • одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
  • форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

  • индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
  • индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
  • индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
  • индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

  • Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

  • Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют :

  • Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.

От каких механизмов зависит тяжесть шока?

В основе патологических процессов в организме при развитии геморрагического шока лежит резкое снижение объема крови, циркулирующей по сосудам.

Уменьшение выбрасываемых сердцем порций крови рефлекторно ведет к спазму сосудов в различных органах, включая и такие жизненно важные как сердце, легкие и головной мозг.

Возникающая вследствие перехода жидкости из тканей в сосудистое русло гемодилюция (разжижение крови) изменяет реологические свойства крови (слипание эритроцитов) и стойкий спазм артериол, приводящие к необратимым нарушениям микроциркуляции в тканях и органах тела.

Наступающие вслед за кризисом макроциркуляции катастрофические нарушения микроциркуляторных процессов носят необратимый и опасный для жизни характер.

Неотложная помощь

  1. Основной целью неотложных мероприятий при ГШ является поиск источника кровотечения и его ликвидация, что зачастую требует оперативного вмешательства. Временная остановка кровотечения достигается с помощью жгута, повязки или эндоскопического гемостаза.

  2. Следующим важнейшим этапом для устранения шока и сохранения жизни пациента является немедленное восстановление объема циркулирующей крови. При этом скорость внутривенной инфузии растворов должна опережать скорость продолжающейся потери крови не менее чем на 20%.

    Для ее определения используют такие объективные показатели как АД, ЦВД и ЧСС.

  3. К ургентным мероприятиям при ГШ также относится катетеризация крупных сосудов — она обеспечивает надежный доступ к кровеносному руслу и необходимую скорость вливаний.

    В терминальной стадии ГШ прибегают к внутриартериальным инфузиям.

Важными составляющими неотложных мероприятий при ГШ становятся:

  • искусственная вентиляция легких;
  • вдыхание кислорода через маску;
  • адекватное обезболивание;
  • необходимый уход за больным (согревание).

Критерии эффективности лечения

Интенсивная терапия при ГШ проводится до уровня показателей, свидетельствующих о ликвидации угрожающего жизни состояния:

  • АД до уровня 100/60 мм рт ст и выше;
  • ЧСС до 100 ударов в минуту;
  • ЦВД 4 и выше мм вод ст;
  • поминутный диурез свыше 1 мл, а почасовой — выше 60 мл;
  • уровень гемоглобина 60 г/л;
  • концентрация кислорода крови 94 -96%;
  • содержание белка в плазме крови более 50 г/л;
  • гематокрит венозной крови 20% и выше.

на тему

Источник: http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/travmy/gemorragicheskij-shok.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.