Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

Содержание

Атрезия заднего прохода и прямой кишки. Симптомы, причины и лечение

Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

Название болезни: Атрезия заднего прохода и прямой кишки

Атрезия заднего прохода и прямой кишки

Атрезия заднего прохода и
прямой кишки
— отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия; аномалия развития.Частота.
1:500—1:5000 живорождённых. Преобладающий пол -мужской (2:1).Генетические аспекты. Существуют наследственные формы атре-зий

  • Синдромы VATER иVACTERL. (192350). Клиническая картина: атрезия заднего прохода, пищевода, двенадцатиперстной ипрямой кишок, пищеводно-трахеальный свищ, гипоплазия лёгких, дисплазия лучевой кости, шестипалость, гипоплазия бедренной кости, аномальное расположение большого пальца кисти, дефект межжелудочкбвой перегородки, агенезия почек, атрезия мочеиспускательного канала и

    гидронефроз, повреждения позвонков (полупозвонки)

  • Синдром VACTERL игидроцефалия (314390, 8или р). Клиническая картина: сочетание синдрома VACTERL и

    гидроцефалии

  • Дизостоз позвонково-рёберный сатрезией заднего прохода иурогенитальными аномалиями (271520, р): атрезия заднего прохода, мочеполовые аномалии, единственная пупочная артерия, выраженная дисплазия рёбер и

    позвонков, необычная форма грудной клетки.

  • Классификация

  • Атрезии
  • Клоакальная форма*
  • пузырная
  • вагинальная
  • Со свищами
  • в мочевую систему умальчиков (в мочевой пузырь и

    мочеиспускательный канал)*

  • в половую систему у
    девочек (матку*, влагалище*, преддверие влагалища)
  • на промежность умальчиков идевочек (у мальчиков также намошонку и

    половой член)

  • Без свищей
  • атрезия заднего прохода и
    прямой кишки*
  • атрезия заднепроходного канала
  • прикрытое заднепроходное отверстие
  • атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем «проходе
  • Примечание. Звёздочкой (*) отмечены высокие формы атрезии (над-леваторные, слепой мешок прямой кишки расположен выше 2-«-2,5 смот кожи). Все остальные относят к

    низким (подлеваторные).

  • Клиническая картина

  • Обычно выявляют при первичном осмотре новорождённого в
    родильном доме.

  • Если осмотр ребёнка в последствии рождения покаким-или причинам небыл произведён, ток концу суток новорождённый начинает беспокоиться, обнаруживаются обильное срыгиванйе, рвота содержимым желудка, потом —жёлчью, ав поздние периоди— меконйём. Живот постепенно становится вздутым. Меконий игазы не

    отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости.

  • Физикальное исследование впервые часы в последствии рождения: устанавливают вид атрезии и

    её высоту.

  • Прикрытое анальное отверстие— наиболее лёгкая форма низкой атрезии. На

    месте заднепроходного отверстия выявляют полупрозрачную мембрану.

  • Атрезия анального канала: также относят кразряду низких. Наместе заднепроходного отверстия обнаруживают некординальное вдавление пигментированного участка кожи. При надавливании на

    него ощущают баллотирование ввиду низкого расположения прямой кишки.

  • Атрезия анального канала ипрямой кишки: относят кповышенным формам атрезий. Промежность традиционно уменьшена вобъемах, недоразвита. Не не часто недоразвит или отсутствует копчик, иногда— крестец. На

    месте заднепроходного отверстия кожа чаще всего гладкая.

  • Атрезия прямой кишки (изолированная) может быть высокой инизкой. Заднепроходное отверстие схорошо сформированным наружным сфинктером расположено на

    традиционном месте. Для установления диагноза достаточно ввести катетер через заднепроходное отверстие или провести пальцевое исследование.

  • Свищ вполовую систему бывает исключительно удевочек. Основной признак— выделение мекония, апотом кала и

    газов через половую щель.

  • Свищ вмочевую систему (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) возникает почти исключительно умальчиков. Основной признак— отхождение мекония и

    газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала.

  • Клоакальная форма атрезий— наиболее сложный извсех анорек-тальных пороков развития. Вовремя осмотра обнаруживают отсутствие заднепроходного отверстия. Вместе, где должны быть наружные отверстия мочеиспускательного канала или влагалища, находится одно— выход клоаки, вкоторую открываются мочеиспускательный канал, влагалище и

    прямая кишка. Анатомические формы клоаки многообразны, поэтому нужно будет детальное обследование.

  • Свищ напромежность возникает умальчиков идевочек. Диагностика основана на

    наружном осмотре.

  • Сочетанные пороки развития вразнообразных комбинациях часто появляются при атрезиях заднего прохода ипрямой кишки (аплазия почки, гипоспадия, мегауретер, гипоспадия, удвоение почки имочеточника и

    др.).

  • Методы исследования

  • Рентгенография поВангестйну. Место естественного расположения заднепроходного отверстия маркируют рентгеноконтрастным предметом (монета, дробинка ит.п.). Ребёнка заворачивают впелёнки, оставляя ноги открытыми, помещают под рентгеновский экран иопускают вниз головой. Порасстоянию между слепым концом кишки (газовый пузырь) иметкой судят о

    высоте атрезий

  • Лункционный метод поСиткоескому. Тонкой иглой сошприцем прокалывают кожу промежности вместе естественного расположения заднепроходного отверстияи, потягивая запоршень, вводят иглу понаправлению ккишке допоявления вшприце капли мекония. Порасстоянию судят о

    высоте атрезий

  • УЗИ
  • Катетеризация мочеиспускательного канала— диагностика свища в

    его мембранозной части

  • Уретроцистография облегчает диагностику свища в
    мочевую систему
  • Лапароскопия показана для уточнения состояния внутренних половых органов.
  • Методы хирургических вмешательств

  • Одномоментные радикальные операции— промежностная и

    брюшно-промеж-ностная проктопластика

  • Противоестественный задний проход накладывают только при противопоказаниях к
    одномоментной радикальной операции.
  • Противопоказания к
    одномоментной радикальной операции

  • Тяжёлые сочетанные пороки развития
  • Сопутствующие заболевания
  • Высокая атрезия прямой кишки уребёнка с

    недоношенностью II-IV степени

  • Наличие свищей в
    моче-
  • вую систему

  • Отсутствие ухирурга опыта брюшно-промеж-ностной проктопластики у

    новорождённого. Послеоперационное ведение

  • Ребёнка помещают вобогреваемый кювез вположении наспине. Ноги разводят, сгибают вколенных суставах иподтягивают кживоту, фиксируя повязкой вположении разведения. Такое положение сохраняют в

    течение 5—10 дней

  • Туалет промежности проводят несколько раз в
    день, в последствии каждого физиологического отправления
  • Катетер измочевого пузыря удаляют на2 день, аесли уребёнка била уретральная фистула, катетер оставляют на

    3—5 дней

  • Швы вобласти созданного заднего прохода снимают на

    10—12 дни

  • Кормление ребёнка в последствии операции промежностной проктопластики назначают спервого дня потрадиционной возрастной схеме, в последствии брюшно-промежностной проктопластики сначала назначают парентеральное питание, ак 8

    сут больной начинает получать традиционное для его возраста питание

  • Назначение антибиотиков, физиотерапии
  • Для профилактики сужения заднего прохода или его устранения проводят бужирование (начинают с15—20дня, продолжают в

    течение

  • 3—4мес, апри нужно будетсти идольше).Прогноз. Без оперативного вмешательства больной погибает спустя4—6 дней в последствии рождения. Летальность при хирургическом лечении— 11—60%. Хороших результатов лечения добиваются неболее чем у

    30—40% заболевших.

    Источник: https://zbi.biz/bolezni/atrezija-zadnego-prohoda-i-prjamoj-kishki-simptomy-prichiny-i-lechenie/

    Атрезия ануса и методы ее лечения

    Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

    Атрезия ануса характеризуется заращением или полным отсутствием заднепроходного канала и анального отверстия. Это врожденная патология, вызванная пороками формирования плода в период его вынашивания.

    Развивается из-за хронических болезней матери или перенесенных ею острых инфекций на ранних сроках беременности. Не исключена генетическая природа аномалии.

    Далее мы расскажем, почему возникает болезнь, по каким симптомам ее можно заподозрить и что делают медики для восстановления здоровья ребенка.

    Атрезия заднего прохода и прямой кишки встречается довольно редко: на пять-семь тысяч родившихся детей – один случай хирургического вмешательства по поводу патологии. Чаще болеют мальчики.

    Аномалия закладывается примерно на 7 неделе от начала беременности, когда клоака эмбриона разделяется на урогенитальный синус (полость, из которой впоследствии развиваются мочеполовые органы) и прямую кишку. Спровоцировать болезнь могут выраженные отклонения в формировании позвоночника, легких, сердца, мочеиспускательной системы. Нарушения приводят к различным формам атрезий – полным и свищевым.

    Полные атрезии наблюдаются у 10% больных и представлены несколькими вариантами:

    1. Атрезией анального отверстия (задний проход отсутствует).
    2. Заращением только прямой кишки.
    3. Атрезией заднепроходного отверстия и недоразвитием прямой кишки.
    4. Закрытием ануса эпителиальной пленкой или соединительной тканью.

    Свищевые формы атрезий составляют 90% от всех случаев заболевания и могут иметь ходы, открывающиеся:

    • в мочевыводящие органы – уретру, мочевой пузырь;
    • в половые органы – в матку или влагалище и его преддверие;
    • на область промежности.

    При слепом закрытии прямокишечного канала различают следующие виды атрезий:

    • Низкие, их еще называют подлеваторными или анальными. В этом случае срощенное окончание кишки расположено на расстоянии менее 20 мм от мышц, поднимающих анус;
    • Средние и высокие (аноректальные) – слепой конец находится глубже 20 мм.

    Помимо заращения у детей грудного возраста встречаются врожденные стенозы (сужения) ануса и прямокишечного канала, а также эктопия – аномальное расположение заднего прохода близко к половым органам.

    Диагностика

    Полная атрезия прямой кишки диагностируется у новорожденных при первичном осмотре. Если анус сформирован нормально, то врача должно насторожить отсутствие выделений мекония в первые сутки после родов.

    В этом случае, в задний проход вводят тонкий зонд, который проникает на глубину от нескольких миллиметров до 2-5 см и встречает препятствие в виде слепого окончания прямокишечного канала.

    Нередко достаточно простого пальцевого ощупывания для выявления аномалии.

    Для уточнения диагноза и определения формы патологии проводят комплексное обследование ребенка:

    1. Бесконтрастная рентгенография по методу Вангенстина. Исследование проводят спустя 12-18 часов после рождения, для того чтобы прямая кишка успела наполнится воздухом. В зоне ануса закрепляют маркер (монета, скрепка и прочее) и определяют высоту атрезии.
    2. Пункция со стороны промежности по Ситкоевскому. По расстоянию, на которое вошла игла до появления в резервуаре шприца мекония, судят о степени заращения кишечного канала.
    3. УЗИ брюшной полости и почек. Выполняют для выявления сопутствующих пороков внутренних органов.
    4. Электромиография. Исследование показывает, насколько полноценно функционирует и снабжается нервными волокнами сфинктер анального отверстия.
    5. Урецистография. Это рентгенографический метод определяет локализацию выхода фистул в мочевыводящие протоки.
    6. Фистулография. Исследование проводится при атрезиях ануса со свищами с целью уточнения характеристик ходов, открывающихся в тканях промежности.

    В дополнение к перечисленным мероприятиям выполняют МРТ, лапароскопию брюшного отдела, эзофагоскопию — эндоскопическое обследование пищевода.

    Выявить заращение прямой кишки и заднего прохода можно еще перед рождением ребенка (примерно на 20 неделе от зачатия). Для этого нужно сдать кровь на биохимию и пройти скрининг с целью определения генетической вероятности аномалии.

    Лечение

    Атрезия прямой кишки и ануса подлежит оперативному вмешательству. Больного госпитализируют в детское хирургическое отделение для проведения экстренного радикального лечения.

    Перед хирургом стоит задача сформировать анус и нормально функционирующий заднепроходной канал. С этой целью, при низкой сращивании, делают разрез в направлении от половых органов к копчику. Затем вскрывают сросшийся конец прямой кишки, удаляют первородные фекальные массы, сшивают рассеченные ткани и кожу.

    Одномоментная проктопластика не показана родившимися раньше срока детям с серьезными сопутствующими заболеваниями.

    Если диагностирована высокая атрезия, операцию проводят в два этапа:

    1. В первые сутки жизни ребенка выводят участок сигмовидной кишки на переднюю поверхность брюшной стенки. Наложением стомы ликвидируют непроходимость кишечника, предупреждая тем самым серьезные осложнения.
    2. Примерно через 3-4 месяца после операции, когда полностью восстановлена проходимость толстой кишки, сигмостому закрывают и проводят пластику промежности и брюшной области.

    В случае аноректальной атрезии с широкими свищевыми ходами операцию откладывают до достижения ребенком годовалого возраста. В это время фекалии становятся более плотными, что затрудняет опорожнение кишечника.

    Задержка радикальной коррекции более чем на год не рекомендуется – могут атрофироваться мышцы наружного сфинктера, не участвующие в дефекации.

    Реабилитационный период

    После операции детям проводят консервативную терапию. Их помещают в кувез, оборудованный устройствами для поддержания оптимальной температуры и влажности воздуха.

    В течение нескольких суток ребенок лежит на спине. Его ноги раздвигают, сгибают в коленях и фиксируют внизу живота повязками. Промежность обрабатывают после каждой дефекации. Моча отводится с помощью катетера в течение 48 часов или 3-5 дней – при уретральной фистуле. Назначаются антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Швы удаляют через 1,5-2 недели.

    Если проведена промежностная проктопластика, ребенка кормят соответствующей возрасту пищей. После хирургических манипуляций, затрагивающих брюшную область, показано парентеральное (вводимое через вену в кровь) питание на 8 суток.

    В течение 3 месяцев ребенок ежедневно проходит процедуру бужирования, пальцевое или инструментальное расширение анального отверстия. Это делается во избежание его сужения и рубцовых изменений.

    Прогноз

    Без соответствующего лечения атрезия прямой кишки и заднепроходного отверстия приводит к гибели ребенка.

    При своевременно сделанной операции прогноз относительно благоприятный: около 35-40% пациентов полностью восстанавливают здоровье, остальным – приходится бороться с различными дисфункциями кишечника.

    Летальность при этой патологии составляет от 11% и более, в зависимости от тяжести заболевания.

    Специфической профилактики не существуют. Женщине, вынашивающей ребенка, следует находиться под наблюдением гинеколога, выполнять его рекомендации, вовремя сдавать необходимые анализы.

    Сейчас у всех беременных берут кровь на маркеры генетической патологии плода. УЗИ на 20-20 неделе может показать пороки развития будущего ребенка. Женщинам, входящим в группу риска, предлагают дополнительные диагностические исследования.

    Источник: https://easymed-nn.ru/bolezni/narusheniya/atreziya-anusa.html

    Атрезия ануса и прямой кишки l Операции при атрезии ануса

    Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

    Атрезия ануса и прямой кишки (отсутствие анального отверстия и заращение прямой кишки), также называемая аноректальной аномалией, мальформацией или пороком, представляет врожденный дефект, формирующийся в раннем периоде беременности, когда развитие плода еще не закончено.

    Каковы причины и частота аноректальных аномалий?

    Аноректальные аномалии встречаются у одного на 5000 родившихся младенцев. Несколько чаще пороки отмечаются у мальчиков. Их точные причины неизвестны, но встречаются редкие случаи семейной предрасположенности и наследования.

    Как глубоко нарушены анатомические взаимоотношения при атрезии ануса и прямой кишки?

    При этом пороке не развиваются анальное отверстие ( через которое опорожняется кишечник), в различной степени недоразвиты нижняя часть прямой кишки и нервы, которые создают чувство позыва к опорожнению прямой кишки и позволяют нормально опорожнять прямую кишку.

    У ребенка с атрезией анального отверстия встречаются различные варианты строения или анатомии

    • Анальное отверстие может быть слишком узким и располагаться не на своем обычном месте, что приводит к болезненному опорожнению прямой кишки и упорным запорам.
    • Анальное отверстие может отсутствовать снаружи, а внутри прямая кишка имеет отверстие соединяющее ее с другим органом в области таза – уретрой, влагалищем или мочевым пузырем. В подобных случаях развиваются инфекции или кишечная непроходимость. Сообщение между прямой кишкой и другими органами носит название свища или фистулы.
    • Анальное отверстие может отсутствовать, а прямая кишка, соединяется с органами мочевой и репродуктивной систем, образуя единый канал или полость, называемый персистирующей клоакой. через которые выделяется и стул и моча. Клоака – самый сложный порок развития нарушает работу всех соединяющихся органов и приводит к инфекционным осложнениям.

    Как проявляется атрезия ануса?

    При рождении акушеры всегда осматривают ребенка и убеждаются в том, что анальное отверстие имеется и находится на своем месте.

    У новорожденных первый стул появляется в течение 48 часов после рождения, поэтому наличие внутренних аномалий кишечника становится очевидным в течение этого времени.

    При ректо-промежностном свище у мальчиков и девочек и у девочек с ректо-вестибулярным свищем аномалия может быть пропущена при рождении, поэтому диагноз ставится с опозданием при обследовании по поводу запоров.

    Какое обследование и когда проводится при атрезии ануса и прямой кишки?

    Если какие-либо признаки аномалии кишечника выявляются, то проводится обследование, включающее:

    • Рентгеновское исследование брюшной полости показывает, где заканчивается прямая кишка и позволяет понять имеется ли аномалия развития нижних отделов позвоночника;
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства показывает нарушения оттока мочи из почек и мочевого пузыря или аномалии строения почек;
    • Ультразвуковое исследование позвоночника выполненное в течение первых 3 месяцев жизни позволяет оценить деформации и приращения спинного мозга, которые могут повлечь последующие неврологические нарушения в процессе роста. Если по УЗИ выявляются нарушения строения спинного мозга, то проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. После 3 месяцев информативность УЗИ для оценки спинного мозга снижается;
    • Эхокардиография для выявления пороков сердца.

    Как осуществляется лечение атрезии ануса и прямой кишки?

    Атрезия ануса всегда будет требовать специализированного хирургического лечения, но выбор конкретной операции зависит от вида и тяжести дефекта, а также от сопутствующих заболеваний и общего состояния ребенка.

    Обычно, для разгрузки кишечника и хорошего заживления швов в месте сформированного хирургом ануса, после рождения ребенка или перед реконструктивной операцией накладывают колостому.

    Колостома позволяет подготовить ребенка к реконструкции ануса и прямой кишки, обеспечить уход за анальной областью после операции и может быть закрыта через 2 – 6 недель.

    Можно ли с помощью операции полностью восстановить функции кишечника?

    Очевидно, что при удачном стечении обстоятельств, в которые входят – благоприятная форма порока, опыт и умения хирурга, оснащенность клиники, тщательная подготовка к операции и скрупулезный послеоперационный уход – вероятность благоприятного результата будет высокой.

    Надо учесть, что для достижения максимального результата хирург должен решить проблему качественно и с первой попытки. Доказано, что каждая следующая реконструктивная операция, выполненная после неудачной первой, будет иметь менее благоприятный прогноз.

    Однако, даже при успешном восстановлении после первой операции ряда функций кишечника, важные нервы и мышцы отвечающие за позыв к опорожнению прямой кишки и позволяющие удерживать кишечное содержимое могут отсутствовать.

    Поэтому после операции начинают программу реабилитации кишечных функций, включающую элементы тренировки и научения, помогающие детям стать опрятными.

    Как надо приучать ребенка к опрятности?

    Воспитание навыков опрятности начинается в наиболее подходящем для этого возрасте – около 3 лет. Дети, родившиеся с атрезией ануса, достигают опрятности медленнее, чем сверстники.

    В зависимости от вида аномалии и характера проведенной операции некоторые пациенты испытывают трудности с достижением контроля над кишечными функциями и нуждаются в специальной программе тренировки и обучения навыкам опрятности.

    Каждый ребенок имеет индивидуальные особенности и поэтому восстановительные методики подбирается с учетом этих особенностей.

    Каков прогноз реконструктивных операций при атрезии ануса и прямой кишки?

    Хорошее удержание кала даже при сильном позыве на опорожнение прямой кишки (вплоть до появления запоров) отмечается у детей, имевших такие аномалии, как прямокишечно-промежностный свищ (ректо-перинальный), низкий прямокишечно-уретральный свищ (ректо-бульбарный) или прямокишечно – преддверновлагалищный свищ (ректо-вестибульрный).

    У пациентов с более сложными вариантами аноректальных аномалий, например при ректопростатическом свище, прямокишечно-пузырном свище или клоакальном пороке часто требуется применение программы реабилитационных мероприятий, помогающая детям достичь удержания и стать опрятными.

    Какие еще аномалии встречаются у детей с аноректальными пороками?

    Примерно у 50% детей встречаются сопутствующие аномалии, из которых наиболее часто (почти у половины всех детей с атрезией ануса и прямой кишки) наблюдаются аномалии крестцово-копчикового отдела позвоночника, которые часто сопровождаются дефицитом нервных волокон, обеспечивающих работу тазовых органов и мышц тазового дна.

    Также встречаются:

    • Аномалии развития почек и других органов мочевыводящей системы
    • Аномалии половых органов
    • Пороки сердца
    • Аномалии развития трахеи и пищевода
    • Аномалии костей верхней конечности (косорукость, добавочный палец и др.)
    • Другие аномалии желудочно кишечного тракта ( энтерокиста, удвоение кишечной трубки и др.)
    • Синдром Дауна

    Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов.

    Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной.

    Считается что около 50% случаев мужского бесплодия обусловлено наличием варикоцеле. Это заболевание проявляется расширением и варикозным изменением вен располагающихся вокруг яичка.

    Многие операции в детской андрологии можно вылечить за один день. Большой опыт и хорошие результаты лечения…

    Все хирурги знают, при каких заболеваниях проводится оперативное лечение, однако, достаточный опыт при редких и сложных заболеваниях имеют единицы.

    Источник: http://healthyorgans.ru/kishechnik/lechenie-kishechnika/12756-atreziya-anusa-i-pryamoj-kishki-l-operatsii-pri-atrezii-anusa

    Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

    Атрезия ануса: методы лечения заращения заднего прохода и прямой кишки

    Атрезия заднего прохода и прямой кишки встречается довольно редко: на пять-семь тысяч родившихся детей – один случай хирургического вмешательства по поводу патологии. Чаще болеют мальчики.

    Аномалия закладывается примерно на 7 неделе от начала беременности, когда клоака эмбриона разделяется на урогенитальный синус (полость, из которой впоследствии развиваются мочеполовые органы) и прямую кишку. Спровоцировать болезнь могут выраженные отклонения в формировании позвоночника, легких, сердца, мочеиспускательной системы. Нарушения приводят к различным формам атрезий – полным и свищевым.

    Полные атрезии наблюдаются у 10% больных и представлены несколькими вариантами:

    1. Атрезией анального отверстия (задний проход отсутствует).
    2. Заращением только прямой кишки.
    3. Атрезией заднепроходного отверстия и недоразвитием прямой кишки.
    4. Закрытием ануса эпителиальной пленкой или соединительной тканью.

    Свищевые формы атрезий составляют 90% от всех случаев заболевания и могут иметь ходы, открывающиеся:

    • в мочевыводящие органы – уретру, мочевой пузырь;
    • в половые органы – в матку или влагалище и его преддверие;
    • на область промежности.

    При слепом закрытии прямокишечного канала различают следующие виды атрезий:

    • Низкие, их еще называют подлеваторными или анальными. В этом случае срощенное окончание кишки расположено на расстоянии менее 20 мм от мышц, поднимающих анус;
    • Средние и высокие (аноректальные) – слепой конец находится глубже 20 мм.

    Помимо заращения у детей грудного возраста встречаются врожденные стенозы (сужения) ануса и прямокишечного канала, а также эктопия – аномальное расположение заднего прохода близко к половым органам.

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.